ΣτΕ: Ο ΕΦΚΑ θα καταβάλλει τα έξοδα για ιδιωτικά νοσοκομεία όταν τα δημόσια δεν μπορούν να εξυπηρετήσουν

ΣτΕ: Ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει στους ασφαλισμένους ολόκληρο το ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που πληρώνουν σε ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες οι οποίες δεν είναι συμβεβλημένες με τον ασφαλιστικό φορέα για επείγοντα περιστατικά, όταν στα δημόσια νοσοκομεία ή κλινικές δεν βρέθηκε κρεβάτι ή δεν υπήρχαν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας ή δεν λειτουργούσαν τα ιατρικά μηχανήματα για την περίθαλψη ασθενών, αποφάνθηκε το Συμβούλιο της Επικρατείας.

Ειδικότερα, σύζυγος ασφαλισμένου η οποία ήταν στην 25η εβδομάδα (6 μήνα) κύησης τον Μάιο του 2004 εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών, λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο.

Το νεογνό, δύο μήνες περίπου μετά, εξήλθε από την εν λόγω ιδιωτική μονάδα, όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», όπου και τότε διεκομίσθη. Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.

Ο ασφαλιστικός φορέας δέχθηκε μεν ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αλλά αρνήθηκε να καταβάλλει όλο το ποσό των 24.370 ευρώ. Τελικά, ενέκρινε στον ασφαλισμένο μόνο το ποσό των 8.599 ευρώ για τη δαπάνη νοσηλείας. Στην συνέχεια ο ασφαλισμένος πατέρας άσκησε ένσταση, ζητώντας το υπόλοιπο ποσό που είχε καταβάλλει για τα νοσήλια του παιδιού. Ο ασφαλιστικός φορέας του έδωσε επιπλέον 5.500 ευρώ, αλλά ο ασφαλισμένος άσκησε νέα προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, χωρίς αυτή να ευδοκιμήσει με αποτέλεσμα να προσφύγει στη Δικαιοσύνη.

Το Συμβούλιο της Επικρατείας μετά τη συζήτηση της προσφυγής του έκρινε ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφαλισμένοι) υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».