Περισσότερες από 20 εκατομμύρια επεμβάσεις αποκατάστασης κήλης των κοιλιακών τοιχωμάτων πραγματοποιούνται κάθε χρόνο παγκοσμίως. Στις ΗΠΑ εκτελούνται γύρω στο 1 εκατ. και στη Γερμανία περίπου 350.000 επεμβάσεις για την αντιμετώπιση κάποιας μορφής κήλης, ενώ στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι ετησίως πραγματοποιούνται πάνω από 30.000 εγχειρήσεις αποκατάστασης. Η εγχείρηση αποτελεί το μόνο θεραπευτικό μέσο που μπορεί να οδηγήσει στην ίαση της κήλης η οποία συνοδεύεται από συμπτώματα. Τα νεότερα δεδομένα στην αντιμετώπιση των κηλών των κοιλιακών τοιχωμάτων παρουσίασε σε ανακοίνωσή του στο 30ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής και Διεθνές Χειρουργικό Φόρουμ ο επίκουρος καθηγητής χειρουργικής στο ΑΠΘ, Γρηγόριος Χατζημαυρουδής.
Τι είναι οι κήλες;
«Γενικότερα με τον όρο κήλη του κοιλιακού τοιχώματος εννοούμε την παθολογική κατάσταση κατά την οποία τμήμα του περιεχομένου της κοιλιάς, μέσα από μία τρύπα ή από ένα χαλαρό σημείο των κοιλιακών τοιχωμάτων “βγαίνει” από τη φυσική ανατομική του θέση, προβάλλοντας κάτω από το δέρμα. Τα όργανα που συχνότερα προβάλλουν είναι το λεπτό ή το παχύ έντερο και σπανιότερα η ουροδόχος κύστη, το στομάχι, το ήπαρ, και τα έσω γεννητικά όργανα των γυναικών» εξηγεί κ. Χατζημαυρουδής.
Οι κήλες, ανάλογα με τη δυνατότητα επαναφοράς ή όχι στη φυσική ανατομική τους θέση (περιτοναϊκή κοιλότητα) διακρίνονται σε:
-Ανατασσόμενες: εκείνες που το περιεχόμενό τους ανατάσσεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα, είτε αυτόματα είτε με τη βοήθεια χειρισμών
-Μη ανατασσόμενες: εκείνες που το περιεχόμενό τους δεν μπορεί να επανέλθει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, συνήθως λόγω ύπαρξης ιδιαίτερα στενού αυχένα
-Περισφιγμένες: εκείνες στις οποίες διαταράσσεται η αιμάτωση του περιεχομένου τους, με αποτέλεσμα το σπλάγχνο που “βγαίνει” να εμφανίζει αρχικά σημεία ισχαιμίας και μετά νέκρωση-γάγγραινα, με τελικό αποτέλεσμα τη ρήξη του και την πρόκληση περιτονίτιδας.
Ανάλογα με το σημείο εμφάνισής τους διακρίνονται σε βουβωνοκήλες (είναι οι συχνότερες), μηροκήλες (πιο συχνές στις γυναίκες), ομφαλοκήλες, επιγαστρικές και μετεγχειρητικές (αυτές που εμφανίζονται πάνω σε τομές από προηγούμενες επεμβάσεις).
Τι προκαλεί τις κήλες;
Τα αίτια που οδηγούν στην εμφάνιση μιας κήλης σύμφωνα με τον κ. Χατζημαυρουδή είναι η παχυσαρκία, η χρόνια δυσκοιλιότητα, ο χρόνιος βήχας, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η υπερτροφία του προστάτη, η χρόνια βαριά άσκηση και χρόνια άρση μεγάλου βάρους, η παρουσία ασκητικού υγρού ή ευμεγέθους ενδοκοιλιακής μάζας και οι πολλαπλές εγκυμοσύνες. Κοινός παρονομαστής σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις είναι η χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί η ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ εμφάνισης κήλης και διαταραχών της σύνθεσης του κολλαγόνου, ενώ σε ένα σημαντικό ποσοστό τα αίτια είναι συγγενή.
“Συνήθως μια κήλη εκδηλώνεται με τη μορφή προβάλλουσας μάζας στην αντίστοιχη περιοχή, η οποία ανατάσσεται εύκολα είτε αυτόματα, είτε με τη βοήθεια χειρισμών. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι ασθενείς περιγράφουν ένα αίσθημα βάρους, καύσους, αιμωδίες ή και πόνο στην περιοχή. Λιγότερο συχνά η πρώτη εκδήλωση της κήλης γίνεται με την εμφάνιση κάποιας από τις επιπλοκές της, όπως είναι η περίσφιξη και η απόφραξη και ο ασθενής παρουσιάζει συνήθως έντονη κλινική εικόνα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση έχουν ζωτική σημασία για την αποφυγή απειλητικών για την ζωή επιπλοκών, όπως η περιτονίτιδα ως επακόλουθο της ισχαιμίας και νέκρωσης του προπίπτοντος σπλάγχνου” εξηγεί ο κ.Χατζημαυρουδής.
Πως θεραπεύονται;
“Η εγχείρηση αποτελεί το μόνο θεραπευτικό μέσο που μπορεί να οδηγήσει σε ίαση της κήλης. Για αυτόν τον λόγο, η θεραπεία κάθε κήλης που συνοδεύεται από συμπτώματα είναι πάντα χειρουργική. Αναφορικά με την ασυμπτωματική κήλη, πέρα από την χειρουργική θεραπεία, υπάρχει και η εναλλακτική της συντηρητικής αντιμετώπισης-παρακολούθησης, ιδίως σε άτομα με σοβαρά συνοδά προβλήματα υγείας. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης των κηλών μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε με την κλασική ανοικτή χειρουργική προσέγγιση είτε λαπαροσκοπικά. Στα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης περιλαμβάνονται ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, η ταχύτερη ανάρρωση, η γρηγορότερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και το καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα” διευκρινίζει ο κ.Χατζημαυρουδής.
Τι νεότερο υπάρχει στη χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης;
Σήμερα υπάρχει διαθέσιμος ένας πολύ μεγάλος αριθμός πλεγμάτων (πάνω από 250) που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης, καθένα από τα οποία έχει τα δικά του ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων χρησιμοποιούνται συνθετικά μη απορροφήσιμα πλέγματα, κατασκευασμένα από πολυπροπυλένιο. Τα πλέγματα αυτά χρησιμοποιούνται ήδη από τη δεκαετία του ’60, με πολύ καλά αποτελέσματα. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες η τοποθέτηση ενός συνθετικού μη απορροφήσιμου πλέγματος αντενδείκνυται, όπως για παράδειγμα όταν το χειρουργικό τραύμα δεν είναι καθαρό ή όταν οι πιθανότητες λοίμωξης του τραύματος είναι αυξημένες (ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, ιστορικό λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος).
Πριν το 2000, στις καταστάσεις που η χρήση συνθετικών μη απορροφήσιμων πλεγμάτων κρινόταν επισφαλής, η μόνη εναλλακτική λύση για την αποκατάσταση της κήλης ήταν η απλή σύγκλειση του χάσματος με τη χρήση αποκλειστικά ραμμάτων, μια μέθοδος όμως με ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά υποτροπής της κήλης. Η εμφάνιση στην αγορά από τις αρχές της δεκαετίας του 2000 των βιολογικών πλεγμάτων, πλεγμάτων δηλαδή κατασκευασμένων είτε από το χόριο χοίρων είτε από το περικάρδιο βοοειδών, έδωσε ένα ακόμα «όπλο» στη φαρέτρα των χειρουργών για την αντιμετώπιση αυτών των επιπλεγμένων περιστατικών κήλης. Λόγω των υλικών κατασκευής τους, τα βιολογικά πλέγματα μπορούν να τοποθετηθούν σε επιμολυσμένο περιβάλλον με σχετική ασφάλεια. Ωστόσο έχουν δύο βασικά μειονεκτήματα: το ιδιαίτερα υψηλό κόστος και το υψηλό ποσοστό υποτροπής της κήλης. Λύση στα προβλήματα των βιολογικών πλεγμάτων προσπαθεί να δώσει μία νέα κατηγορία πλεγμάτων, που έχει εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια, τα λεγόμενα βιοαπορροφήσιμα πλέγματα.
Πολύ ενθαρρυντικά δεδομένα για τα βιοαπορροφήσιμα πλέγματα
Για πρώτη φορά στην Ελλάδα τοποθετήθηκε βιοαπορροφήσιμο συνθετικό πλέγμα σε δυνητικά επιμολυσμένο περιβάλλον, προκειμένου να αντιμετωπιστεί κήλη κοιλιακού τοιχώματος. Η τοποθέτηση έγινε τον Απρίλιο του 2016 στο ΓΝΘ «Γ. Γεννηματάς» της Θεσσαλονίκης από τον κ.Χατζημαυρουδή.
“Τα βιοαπορροφήσιμα συνθετικά πλέγματα είναι κατασκευασμένα από υλικά τα οποία αποδομούνται με το πέρασμα του χρόνου (από έξι έως και 36 μήνες, ανάλογα με το είδος). Η ιδιότητά τους να απορροφώνται πλήρως επιτρέπει την τοποθέτησή τους σε μη καθαρό περιβάλλον. Επιπλέον, επειδή η απορρόφησή τους γίνεται με συγκεκριμένο ρυθμό, που δεν εξαρτάται από τις τοπικές συνθήκες, δίνεται ο χρόνος στον οργανισμό για παραγωγή δικού του ιστού, ο οποίος θα καλύψει την πάσχουσα περιοχή, έτσι ώστε όταν το πλέγμα απορροφηθεί τελείως, να έχει δημιουργηθεί καινούργιος και ισχυρός ιστός, ικανός να συγκρατεί τα σπλάχνα στη φυσιολογική τους θέση. Τα δεδομένα που υπάρχουν μέχρι στιγμής τόσο σε πειραματικό, όσο και κλινικό επίπεδο, είναι πολύ ενθαρρυντικά για την αποτελεσματικότητα αυτών των νέων πλεγμάτων, ενώ θα πρέπει να επισημανθεί και το σημαντικά χαμηλότερο κόστος τους σε σχέση με τα βιολογικά, τα οποία μέχρι πρόσφατα ήταν και η μόνη επιλογή σε μολυσμένο περιβάλλον. Τα πρώιμα αποτελέσματα από τη χρήση των νέων αυτών πλεγμάτων στους πρώτους ασθενείς στον ελλαδικό χώρο από τις αρχές του 2016, είναι άκρως ικανοποιητικά” καταλήγει ο κ. Χατζημαυρουδής.